Nel rapporto, gli autori hanno esaminato le prove sulla divulgazione di errori

Nel rapporto, gli autori hanno esaminato le prove sulla divulgazione di errori. Hanno scoperto che il numero di richieste di risarcimento presentate è diminuito quando i medici hanno rivelato errori e hanno discusso i risultati imprevisti con i loro pazienti, fornito una spiegazione ed espresso simpatia. Inoltre, i soldi spesi per le parcelle degli avvocati sono diminuiti.

« Inoltre, la divulgazione può incoraggiare una cultura dell’onestà erogan che sostiene un rapporto paziente-medico positivo e può migliorare il morale del medico », ha detto Tape.

Il rapporto ha citato il programma di divulgazione e offerta anticipata presso l’Università del Michigan Health System (UMHS) di Ann Arbor come uno che ha aumentato la responsabilità, ridotto le richieste di risarcimento e accelerato la dispersione di premi legittimi ai pazienti, pur mantenendo relazioni positive paziente-medico.

Nel programma vecchio di dieci anni, quando si verifica un esito non intenzionale, l’UMHS avvia un’indagine, contatta la famiglia del paziente e conduce una revisione interna dell’errore. Se viene stabilito che l’errore è stato causato da un fornitore, vengono fornite delle scuse tempestive e viene assegnato rapidamente un risarcimento. Se non viene riscontrata alcuna colpa del fornitore, l’UMHS non si accontenta del paziente, ma continua a coinvolgere il paziente e discutere il motivo per cui una causa proposta è priva di merito.

Il nastro ha anche spiegato che stabilire porti sicuri per la responsabilità per seguire le linee guida cliniche potrebbe incoraggiare una più ampia aderenza alla medicina basata sull’evidenza, migliorare la sicurezza dei pazienti e persino respingere in modo efficiente le richieste di responsabilità ingiustificate.

« I medici supportano questo concetto come un modo per limitare la medicina difensiva e riformare il sistema esistente », ha detto.

Infine, i tribunali sanitari possono aiutare a sostenere decisioni rapide, promuovere verdetti coerenti e affidabili, scoraggiare la presentazione di richieste non necessarie e compensare giustamente i pazienti, secondo Tape.

In Svezia e Danimarca, le richieste di risarcimento per responsabilità medica si concludono in una media di 8 mesi. In Nuova Zelanda, il sistema giudiziario sanitario in genere risolve i casi in 16 giorni, ha detto Tape. « Confrontalo con gli Stati Uniti, dove l’affermazione potrebbe languire per anni ».

Inoltre, Cooke ha affermato che esiste il potenziale per collegare la riforma della responsabilità con le linee guida cliniche nazionali. Nel 2011, l’Institute of Medicine ha pubblicato un rapporto intitolato « Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines ». L’istituzione di linee guida nazionali – contro le circa 3.700 linee guida separate che attualmente risiedono nel centro di compensazione delle linee guida nazionali – eliminerebbe la confusione e semplificherebbe il lavoro per i medici, ha affermato.

Divulgazioni

Gli autori non hanno rivelato relazioni rilevanti.

Fonte primaria

Annali di medicina interna

Fonte di riferimento: Crowley R, et al. « Riforma della responsabilità medica: soluzioni innovative per un nuovo sistema sanitario » Ann Intern Med 2014.

La FDA ha approvato il trattamento per l’allergia all’ambrosia Ragwitek, la terza approvazione di immunoterapia sublinguale (SLIT) questo mese.

L’annuncio ha fatto seguito a quello dell’altro agente SLIT di Merck, la tavoletta allergica ai pollini di erba di Timothy Grastek, martedì e quello della compressa di immunoterapia ai pollini multi-erba di Greer Oralair all’inizio di aprile.

Sebbene siano state ampiamente utilizzate gocce sotto la lingua prodotte off-label da estratti di vaccini per allergia sottocutanea, nessun agente SLIT era stato approvato prima.

Ragwitek ha ottenuto un’indicazione per il trattamento della rinite allergica indotta da polline di ambrosia corta, confermata da un test cutaneo positivo o da test in vitro per gli anticorpi dell’immunoglobulina E specifica per il polline, con o senza congiuntivite, negli adulti di età compresa tra 18 e 65 anni.

Quel limite di età superiore era stato la fonte di alcuni dissensi sul comitato consultivo della FDA che ne raccomandava l’approvazione. Gli studi cardine non includevano pazienti di età superiore ai 51 anni, quindi alcuni membri del panel hanno ritenuto che le prove non fossero sufficienti per i pazienti più anziani.

Gli altri due agenti SLIT approvati hanno ottenuto un’indicazione per l’uso pediatrico, ma non è stata ricercata o studiata con Ragwitek.

Ma l’approvazione di Ragwitek è stata altrimenti seguita da vicino con quella degli agenti SLIT allergici all’erba.

È stato approvato per l’uso una volta al giorno a partire da 12 settimane prima dell’inizio e continuato per tutta la stagione dei pollini incriminata, che in genere va dalla fine dell’estate all’inizio dell’autunno.

La prima dose deve essere assunta in ambulatorio e il paziente deve essere osservato per almeno 30 minuti per potenziali reazioni avverse.

Le reazioni avverse più comuni segnalate con Ragwitek sono state prurito alla bocca e alle orecchie e irritazione alla gola, ma il farmaco contiene un avvertimento in scatola del rischio di gravi reazioni allergiche.

A causa di questo rischio, i pazienti dovrebbero ricevere la prescrizione di epinefrina autoiniettabile e dovrebbero essere addestrati al suo utilizzo.

I pazienti con asma grave, instabile o incontrollata o con una storia di qualsiasi reazione allergica sistemica grave, esofagite eosinofila o qualsiasi reazione locale grave dopo l’assunzione di qualsiasi agente SLIT non devono assumere Ragwitek.

Ragwitek è commercializzato negli Stati Uniti da Merck, che ha annunciato che il farmaco sarà disponibile in commercio entro la fine di aprile.

I pazienti incoscienti che sembravano vegetativi negli esami clinici, ma che in seguito hanno recuperato la piena coscienza, potrebbero essere identificati in molti casi con FDG-PET o scansioni MRI funzionali attive (fMRI), hanno detto i ricercatori.

Di 13 pazienti clinicamente vegetativi che sono stati trovati con l’uno o l’altro metodo di imaging per mostrare un’attività cerebrale coerente con una coscienza minima, nove alla fine hanno riacquistato la piena consapevolezza, secondo Steven Laureys, MD, PhD, dell’Università di Liegi in Belgio, e colleghi.

Punti d’azione

I pazienti incoscienti che sembravano vegetativi negli esami clinici, ma che in seguito hanno recuperato la piena coscienza, potrebbero essere identificati in molti casi con scansioni FDG-PET o MRI funzionale attiva (fMRI). Sottolinea che FDG-PET era più accurata delle scansioni fMRI attive.

FDG-PET (abbreviazione per tomografia a emissione di positroni con tracciante 18fluorodesossiglucosio) è stato il metodo più accurato, hanno riferito i ricercatori online su The Lancet. Ha previsto correttamente gli esiti in 75 dei 102 pazienti valutati nello studio (74%, IC 95% 64% -81%).

Le scansioni fMRI attive erano meno accurate, prevedendo correttamente i risultati in 36 dei 65 pazienti sottoposti a tali scansioni (56%, IC 95% 43% -67%).

« Cerebral FDG-PET potrebbe essere utilizzato per completare gli esami al letto del paziente e prevedere il recupero a lungo termine dei pazienti con sindrome da veglia che non risponde », hanno scritto Laureys e colleghi. « Sindrome da veglia non responsiva » è un termine sinonimo di stato vegetativo.

In un commento di accompagnamento, due ricercatori hanno definito i risultati dello studio « un segnale per studi futuri » e hanno suggerito che potrebbe cambiare la gestione di molti pazienti ora classificati come vegetativi.

« Trattare questi individui [che mostrano una coscienza minima nelle scansioni di imaging] come coscienti, e quindi essere generosi con la fornitura di trattamenti di supporto appropriati come l’analgesia, sarebbe eticamente prudente », ha scritto Jamie Sleigh, MD, dell’Università di Auckland in Nuova Zelanda, e Catherine E. Warnaby, PhD, dell’Università di Oxford in Inghilterra.

« Da questi dati, sarebbe difficile sostenere una diagnosi sicura di sindrome da veglia non responsiva esclusivamente per motivi comportamentali, senza imaging PET per conferma », hanno aggiunto.

Tuttavia, Sleigh e Warnaby non erano pronti a rinunciare alla fMRI. Hanno sostenuto che le tecniche fMRI più recenti di quelle utilizzate nello studio belga sono più sensibili ai segni di coscienza non volitivi.

In ogni caso, hanno concluso, l’imaging cerebrale sembra essere inevitabile come parte della valutazione dei pazienti incoscienti e non responsivi: « In futuro, probabilmente guarderemo indietro con stupore a come siamo stati in grado di praticare senza di esso ».

Come hanno spiegato Laureys e colleghi, la necessità clinica è manifesta, poiché le prognosi cliniche al letto del paziente sono altamente incerte, anche quando si utilizza la Coma Recovery Scale standardizzata (rivista) o CRS-R. « La diagnosi errata può ancora sorgere anche con rigorosi test comportamentali », hanno scritto.

Per lo studio corrente, sono stati arruolati 41 pazienti con sindrome della veglia non responsiva (diagnosticata sulla base dei punteggi CRS-R), 81 considerati minimamente coscienti e quattro con sindrome bloccata (pienamente coscienti ma incapaci di muoversi o comunicare) che hanno servito come controlli.

I pazienti avevano una vasta gamma di durate di queste sindromi, che vanno da 1 settimana a più di 20 anni; le medie per i tre gruppi erano comprese tra 2 e 4 anni. Il trauma era responsabile di circa la metà dei casi di coscienza minima, ma la maggior parte delle sindromi di veglia bloccata e non reattiva derivavano da altre cause.

La fMRI attiva è stata eseguita mentre ai pazienti veniva detto verbalmente di eseguire una serie di compiti di immaginazione motoria e visuospaziale, come immaginare di giocare a tennis o camminare per le loro case. Nulla è stato chiesto ai pazienti durante la scansione FDG-PET; invece, l’attività cerebrale in diverse regioni è stata confrontata con le medie di 39 controlli sani.

Tutti e quattro i pazienti bloccati sono stati identificati come pienamente coscienti con FDG-PET e fMRI.

Le scansioni FDG-PET sono state eseguite in 112 dei restanti 122 pazienti; problemi logistici o tecnici hanno impedito la scansione negli altri 10. I ricercatori sono stati in grado di ottenere scansioni fMRI senza sedazione in soli 72 pazienti, con movimenti spontanei che rendevano impossibili le scansioni in 50.

Per i pazienti giudicati minimamente coscienti sulla base dei punteggi CRS-R, fMRI aveva una sensibilità del 45% (95% CI 30% -61%), mentre FDG-PET aveva una sensibilità del 93% (95% CI 85% -98%). Questa differenza è stata il fattore principale alla base delle migliori prestazioni di FDG-PET nella previsione dei risultati.

Una limitazione dello studio era l’incapacità intrinseca di determinare se un risultato di imaging che indicava la consapevolezza in pazienti che non rispondevano fosse effettivamente un falso positivo. Altre limitazioni includevano la piccola dimensione del campione e il suo reclutamento in un unico centro (sebbene un importante centro di riferimento per i paesi di tutta Europa), così come l’elevato tasso di fallimento dell’immagine, specialmente per la fMRI.

Sleigh e Warnaby hanno suggerito che l’approccio fMRI attivo utilizzato nello studio « pregiudicherebbe il rilevamento di pazienti più attivi rispetto alla PET ». Hanno suggerito che l’imaging venga ripetuto « con la moderna fMRI passiva in stato di riposo [che] non necessita di alcuna risposta attiva del paziente e misura il grado di interruzione di varie reti anatomiche funzionali definite come indicatore del fallimento della coscienza ».